KARDİYOVASKÜLER SİSTEM FİZYOLOJİSİ

Batinotrop: Uyarılabilme. İnotrop: kasılma. Kronotrop: Kendini uyarma (SA. hız). Dromotrop: İletme (AV).

Özelleşmiş uyarı ve ileti sistemi vardır. Pacemaker denen özel hücrelerle kendi kendine uyarı üretilir. Kas hücreleri arasında diskus interkalaris (gap junction vardır) denilen özel bağlantılar vardır. Bunlar uyarının bir hücreden diğer hücreye geçmesini sağlarlar.

İskelet kaslarında bulunan triad kalp kasında bulunmaz. Kalp kasında diad bulunur (bir T tübül ve bir adet sarkoplazmik retikulum). İskelet kasında kalsiyumun sarkoplazmik retikuluma giriş çıkışını denetleyen protein ryanodindir.

Miyokardda aynı işi yapan protein ise fosfolambandır.

Sağ vagus SA’yı, sol vagus AV’yi uyarır.

Miyokard kalsiyum kaynağı yönünden de iskelet kasından ayrılır. İskelet kasının kalsiyum ihtiyacı sarkoplazmik retikulumundan karşılanırken miyokardın kalsiyum ihtiyacı hem sarkoplazmik retikulumundan hem de hücre dışı sıvıdan karşılanır.

KALPTE UYARI-İLETİ SİSTEMİ

• Sinoatrial nod sağ atriyumda yerleşmiştir.
• Atrioventriküler nod ileti geçişini geciktirir, bu yolla atrium sistolde iken ventriküllerin diyastolde olması sağlanır.

SA düğüm (bozulursa pil takılır) dakikada 60-80 uyarı çıkarırken AV düğüm 40-60 uyarı oluşturabilme yeteneğindedir. Kalpte iletinin en yavaş olduğu yer AV noddur. AV nod his demeti olarak devam eder. His demeti de sağ ve sol dala ayrılır. His demetinden sonra Purkinje lifleri (15-40/dk) gelir. Bunlar kalpteki en büyük hücrelerdir ve en hızlı ileti de bu hücrelerde olur.

• AV düğüm: 0,04 m/sn (en yavaş).
• Purkinje lifleri: 4 m/sn (en hızlı)

PACEMAKER VE MİYOKARD HÜCRESİNDE AKSİYON POTANSİYELİ

Sinoatriyal (Pacemaker) Hücresi

SA, dorsal nöron grubu (bağırsakta), Cajal hücreleri: Hiç dinlenmezler. Sabit bir istirahat membran potansiyeli yoktur.
• Faz 4’te sodyum ve T tipi kalsiyum kanalları açılır.
• Faz 0’da L tipi Ca kanalları açılır (depolarizasyon).
• Faz 3’te K kanalları açılır (repolarizasyon)
• Na – Ca – K

Miyokard Hücresi Aksiyon Potansiyeli Fazları

• Faz 0’da Na girer (depolarizasyon).
• Faz 1’de K çıkar, Cl girer.
• Faz 2’de Ca girer, K çıkar (plato fazı).
• Faz 3’te K çıkar (repolarizasyon).

• Sinir hücresinde iyonların sırası: Na – K – K (Ne KaKa)
• SA nodda iyonların sırası: Na – Ca – K (Ne CaKa)
• Miyokardda iyonların sırası: Na – Ca – K (Ne CaKa)

• Faz 0 en kısa olandır.
• Faz 2 yavaş açılan, voltaja bağımlı Ca kanalları (L tipi) ile ilişkilidir. En uzun olandır.

KALP ÜZERİNE OLAN OTONOMİK ETKİLER

SEMPATİK UYARI

Ca kanalları ile olur.

• Pozitif kronotropik etki: SA noddaki faz 4 (depolarizasyon) hızını artırarak kalbin atım hızını yükseltir.
• Pozitif dromotropik etki: AV nod boyunca olan iletim hızını artırır.
• Pozitif inotropik etki: Ca girişini artırarak kalbin kasılma gücünü artırır.

PARASEMPATİK UYARI (Vagal Uyarı, Kolinerjik Deşarj)

Ca kanalları ile olur.

• Negatif kronotropik etki: SA noddaki faz 4 (depolarizasyon) hızını azaltarak kalp hızını yavaşlatır.
• Negatif dromotropik etki: AV nod boyunca iletim hızını azaltır.
• Negatif inotropik etki: Atriumların kasılma gücünü azaltır.

Ventriküllerin parasempatik inervasyonu yoktur.

KALP DÖNGÜSÜ

1. İzovolümetrik kontraksiyon: Ventriküllerde yaklaşık 120’şer ml kan vardır (diyastol sonu hacmi). Ventriküllerdeki basınç atriumlardaki basınçları aştığı anda AV kapaklar kapanır. Burada S1 oluşur. Ventriküller içindeki basınç aort ve pulmoner kapakları açmaya yetmez. Bu evrede ventriküllerin hacmi değişmez, iç basınçları artar.

• Ejeksiyon fraksiyon: 70 cc / 120 cc (kalbin ıkınma dönemi).
• Sağ kalbin basıncı sol kalpten fazladır (?).
• Papiller kaslar regürjitasyonu engeller.

2. Ventriküler Ejeksiyon: İlk 1/3’lük sürede gönderilecek kanın %70’i pompalanır. Ventriküller içinde 50’şer ml kan kalır (sistol sonu hacmi). Sistolde aorta pompalanan kanın bir kısmı dokulara giderken diğer kısmı aorta içinde depolanır. Diyastolde esnek yapısından dolayı aort eski hâlinde geri döner ve içinde depoladığı kanı hem ileriye hem de geriye doğru aort kapağına doğru iter. Bu sırada aort kapağı kapanır ve S2 sesi oluşurken aort kapağı esneyerek az bir kanı tekrar aort içine doğru iter. Bu da aort içinde düşmekte olan basıncın tekrar yükselip düşmesine neden olur ve böylece aort basınç eğrisindeki dikrotik çentik oluşur. Aorttaki sistolde genişleyip diyastolde daralma osilasyonu damar boyunca yayılır ve bu dalga periferik arterlerden nabız olarak hissedilir. Sistolik aort basıncı ile diyastolik aort basıncı arasındaki farka da nabız basıncı adı verilir. Böylece dokuları sistolde sol ventrikül sularken diyastolde aort sulamış olur.

3. İzovolümetrik gevşeme: Aort ve pulmoner kapaklar kapanır.

4. Ventrikül Doluş Dönemi

• End sistolik volüm: 50 cc’dir.
• Kalp hızı “220 – yaş”ı geçmemeli.

• Atriumlarda biriken kanın ağırlığı nedeniyle AV kapaklar açılır ve birikmiş kan ventriküllere akar (30 ml).
• İkinci 1/3’lük dönemde vena cava inferior ve superiordan gelen kan doğrudan ventriküllere akar. S3 sesi oluşur (çalkantı sesi. ilk iki faz = hızlı doluş. 20 ml)
• Son 1/3’lük dönemde atriumlar kasılır ve kalan kan ventriküllere pompalanır. S4 sesi (atriyal fibrilasyonda S4 oluşmaz) oluşur (atrial ses. 20 ml) (Toplam 120 ml)

Kalp 0,37 sn sistol, 0,53 sn diyastol yapar. Kalp hızı artarsa diyastol sistole göre daha fazla kısalır. Ventriküllerin doluşu bozulur.

KALP SESLERİ

Birinci Kalp Sesi (S1)

Atriyoventriküler kapakların (triküspid ve mitral) kapanması sonucu oluşur.

İkinci Kalp Sesi (S2)

Semilunar kapakların (aort ve pulmoner) kapanması sonucu oluşur. İnspiryumda aort kapağı pulmoner kapaktan az önce kapandığı için çift ses (A2-P2) olarak duyulur. Buna ikinci kalp sesinin fizyolojik çiftleşmesi denir.

Üçüncü Kalp Sesi (S3)

Diyastolün 1/3 orta bölümünün başında atriumlardan ventriküllere akan kanın oluşturduğu (çalkantı sesi) sestir.

Dördüncü Kalp Sesi (S4)

Atriumların kasılması ile oluşan kalp sesidir.

VENÖZ PULSASYON

İnternal juguler venden (sağ atriyum basıncını gösterir) izlenir.

• a dalgası: Diyastol sonunda atrium kasılması ile oluşur.
• c dalgası: İzovolümetrik kontraksiyon fazında oluşur.
• x dalgası: Sistolle birlikte sağ atriumun gevşemesi ile oluşur.
• v dalgası: Kapalı triküspit kapağa karşı pasif sağ atrium dolması ile oluşur.
• y dalgası: Triküspit kapağın ani açılması ile oluşur.

ELEKTROKARDİOGRAFİ (EKG)

DERİVASYONLAR

EKG kalbin elektriksel aktivitesinin farklı yönlerden yazdırılmasıdır.

3 derivasyon vardır:

• DI: Sağ kola (-) sol kola (+)
• DII: Sağ kola (-) sol bacağa (+)
• DIII: Sol kola (-) sol bacağa (+) elektrodlar bağlanarak kayıt alınır.

• DI + DIII = DII (ortalama elektrik eksenine en yakın olandır).
• Kalbin solunu gösterenler: DI ve aVL’dir.

Unipolar ekstremite derivasyonları: aVR, aVL, aVF.

• aVR: Sağ kol ile (sol bacak + sol kol) arası fark kaydedilir.
• aVL: Sol kol ile (sol bacak + sağ kol) arası fark kaydedilir.
• aVF: Sol bacak ile (sağ kol + sol kol) arası fark kaydedilir.

a büyütülmüş demektir.

Unipolar Prekordial Derivasyonlar (Göğüs Derivasyonları)

4, 4, 4.5, 5 (mid), 5 (ön), 5 (orta).

• V1: Sağda sternum ile 4. interkostal aralığın birleşim yeri
• V2: Solda sternum ile 4. interkostal aralığın birleşim yeri
• V3: V2 ve V4 arası
• V4: Solda 5. interkostal aralık ile midklaviküler hattın kesişim yeri
• V5: 5. interkostal aralık ile ön aksiller çizginin birleşim yeri
• V6: 5. interkostal ile orta aksiller çizginin birleşim yeri.

EKG’DE KALP HIZI

• Standart hız olan 25 mm/sn kâğıt hızıyla çekilir.
• 2 QRS arası süre 15 küçük kare olan EKG’de dakikadaki kalp atım sayısı kaçtır?
• Formül olarak verilirse 1500/küçük kare sayısı veya 300/büyük kare sayısıdır.

P atriyum depolarizasyonunu, PR mesafesi atriyum kasılmasını gösterir.

EKG’DE KAYDEDİLEN DALGALAR

P Dalgası

Atriyumların depolarizasyonunu gösterir (ilk yarısı sağ, ikinci yarısı sol atrium).

ORS Dalgası

• Ventriküllerin depolarizasyon dalgasıdır.
• Sağ ve sol ventriküllerin bileşke vektörü -30 ile +120 derece arasındadır. Buna normal aks denir.

• Sağ aks sebepleri: Sağ dal bloğu, sağ ventrikül hipertrofisi (pulmoner arter darlığı, ileri mitral stenoz).
• Sol aks sebepleri: Sol dal bloğu, sol ventrikül hipertrofisi (sistemik HT, aort stenozu [midsistolik üfürüm olur]).

Q Dalgası

Septumun depolarizasyonu sırasında oluşur. Septumun depolarizasyonu solda sağa doğru olduğu için V6 derivasyonunda negatif Q dalgası olarak görülür.

ST

• İzoelektrik hattan (iki J çizgisi arasındaki hat) 1 mm sapması patolojiktir.
• ST depresyonu subendokardial injury’de (hasar) oluşur.
• ST elevasyonu ise tüm miyokardı tutan injury’de görülür. Tüm miyokardı tutan injury zaten hiperakut miyokard infarktüsüdür.

T Dalgası

• Ventriküllerin repolarizasyonunu gösterir.
• T dalgasının sivri olması hiperpotasemide görülür.
• T dalgasının negatif olması ise tüm miyokardı tutan iskemide görülür.

U Dalgası

Papiller kasın uzamış repolarizasyon dalgasıdır. Hipokalemide görülür.

KARDİYAK DEBİ

• Kardiyak debi: Bir dakikada aorta pompalanan kan miktarıdır (70 ml x 70 atım = 5000 ml).
• Kardiyak indeks: Debinin vücut yüzey alanına, yani 1.73 m2’ye oranıdır (3000-3500 ml/m2/dk).

KALBİN İŞ YÜKÜ

• Ön yük (preload) venöz dönüşü gösterir.
• Frank-Starling yasasına göre kalbe gelen kan miktarı arttıkça atım volümü artar.
• Çünkü ön yük arttıkça sarkomer boyu uzayıp yay gibi gerilir. Bu da atım gücünü artırır.
• Merdiven (trabbe): Hız artınca hücre içine daha çok Ca girer, daha iyi kasılır. Kalpte (+) kronotropi (+) inotropi yapar.
• Ard yük (afterload): Kalp kasının damar sistemine kanı fırlatması için yenmesi gereken direnci ifade eder. Ard yük ortalama arteriyel basınca eşittir.

EJEKSİYON FRAKSİYONU (EF)

EF = 70/120 = %58-60.

KAN BASINCININ KONTROLÜ

• Formül olarak debi ve periferik direncin çarpımına eşittir (debi x periferik direnç).
• Debi (cardiac outpu): Kalp hızı (sempatik deşarj arttırır [damar çapını da azaltır]) x atım hacmi.

TOTAL PERİFERİK DİRENCİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

1. Damar çapı
2. Viskozite (Htc arttırır. Aspirin, plavix kanı sulandırır).
3. Total damar uzunluğu (obezitede artar)
4. Damarların esneklik yeteneği (aterosklerozda azalır)

• Damar sisteminde esas olarak direnci belirleyen damar arterioldür. Arteriolde rezistans çok yüksek olduğunda kan basıncı aniden azalma gösterir.
• Prekapiller sfinkterlerin sinirsel inervasyonu yoktur. Prekapiller sfinkterlerin açık ya da kapalı olması o dokunun interstisyel sıvısında bulunan doku faktörlerinin miktarına bağlıdır (potasyum, adenozin, lokal CO2, hipoksi, laktat).
• Doku faktörlerinin miktarının artması doku metabolizmasının aktif olduğunu ve bu dokunun fazla kanlanmaya ihtiyacı olduğunu gösterir.

ARTERİOLLERİN ÇAPINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER ŞUNLARDIR:

Vazokonstrüksiyon Yapan Faktörler

Artmış noradrenerjik deşarj, dolaşımdaki katekolaminler, dolaşımdaki anjiotensin II, dolaşımdaki ADH, tromboksan A2, yerel olarak salınan serotonin, yerel sıcaklıkta düşme, endotelin I, nöropeptid Y (noradrenalin ko-transmitteri) ve dolaşımdaki Na-K ATPaz inhibitörüdür.

En güçlü vazokonstrüksiyon yapan madde ürotensindir (2. endotelindir).

Dilatasyon Yapan Faktörler

Noradrenerjik deşarjda azalma, iskelet kası ve karaciğer dolaşımındaki adrenalin, dolaşımdaki ANP, iskelet kasındaki kolinerjik damar genişleticilerin aktivasyonu, histamin, bradikinin, P maddesi (akson refleksi), CGRP (kalsitonin genle ilişkili peptid), VIP (en güçlü bronkodilatatördür), NO, BNP, adenozin.

En güçlü vazodilatör madde CGRP’dir (2. NO’dur).

Adenozin

1. Periferik, koroner damarda vazodilatasyon yapar.
2. Bradikardi yapar.
3. Böbrekte vazokonstrüksiyon (efferent arteriyolde) yapar.

ANP (Atrial Natriüretik Peptid. Anaritid)

Hipervolemiye cevap olarak atrium endokardının gerilmesi sonucu salınmaktadır. Görevi böbrek toplayıcı tübüllerinde Na-K ATPaz pompasını inhibe ederek natriürez yaptırmaktır. ANP ayrıca düz kas membranındaki reseptörüne bağlanıp intraselüler cGMP’yi artırarak vazodilatasyon yaptırır.

ANP ile aynı etkiye sahip diğer hormon BNP’dir (brain natriüretik peptid). BNP beyin dokusundan elde edildiği için bu ad verilmiştir. Ancak güncel bilgilerimiz en yoğun olarak kalp ventrikülünde bulunduğunu göstermektedir. Ventrikül endokardı gerilince buradaki gerim reseptörleri uyarılır ve BNP salınır. BNP (nesiritid) akut dekompanse kalp yetmezliği tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. KKY tanısı ve pulmoner ödem takibinde kullanılır.

KAN BASINCININ SİNİRSEL KONTROLÜ

Baroreseptör Refleks

Baroreseptörler mekanoreseptördür.

Biri sinüs karotikustadır ve bu reseptörden bilgiyi IX. sinirin (glossofaringeus) dalı olan Hering siniri alır. Diğeri arcus aortadadır ve bundan X. sinirin (vagus) dalı olan Cyons siniri çıkar. Baroreseptörlerden çıkan uyarılar IX ve X. sinirler aracılığıyla beyin sapında bulunan kardiyovasküler merkeze (nucleus traktus solitarius) gelir.

Kan basıncı arttığında baroreseptörler uyarılır. Sempatik tonus azalır. Vazodilatasyon oluşur. Vagus aracılığı ile kalp hızı yavaşlatılır.

Kan basıncı azaldığında ise sempatik tonus artar ve kan basıncı yükselir.

Baroreseptörler kan basıncı düşünce az uyarı çıkarmaya başlar.

Merkezi Sinir Sisteminin İskemik Cevabı

Ortalama arteryel basınç 50 mmHg’nin altına düştüğünde beyin kan akımı azalır. Buna cevap olarak vazomotor merkezde şiddetli sempatik deşarj oluşur. Bu refleks sayesinde beynin kanlanması sağlanır.

KAN BASINCININ HORMONAL KONTROLÜ

Renin

• Renal perfüzyon basıncındaki azalma (makula densa algılar) afferent arteriolün jukstaglomerüler hücrelerinden renin salınımına neden olur.
• Plazmada bulunan anjiotensinojen (karaciğerde yapılır) reninin katalizlediği reaksiyonla anjiotensin I’e dönüşür (Östrojen içeren kombine oral kontraseptifler karaciğerden anjiotensinojen yapımını artırarak kan basıncını yükseltirler).
• Anjiotensin I anjiotensin converting enzim (ACE) ile anjiotensin II’ye dönüştürülür. Bu reaksiyonun primer yeri akciğerdir. ACE inhibitörleri anjiotensin II oluşumunu önleyerek kan basıncını düşürürler. ACE’in diğer adı kininaz II’dir. Bu enzim bradikinini de yıkmaktadır.
• Kaptopril, enalapril gibi ilaçlar ACE’i inhibe ettiklerinde bradikinin’in de yıkımı önlenmiş olur. Bradikinin inflamatuvar bir madde olduğundan boğazda gıcık-öksürük oluşturur.

Anjiyotensin II

1. Beyinde susama merkezini uyarır (su içeriz).
2. Damar düz kasını kasarak arteriolleri daraltır (daha çok efferent arteriyolü kasar).
3. Böbreküstü bezi korteksinden aldosteron salgılatır (zone glomerüloza. Na ve su tutar. H, P’u atar).
4. Proksimal tübüllerden Na emilimini artırır.
5. Sempatik nöronlardan noradrenalin salınımını kolaylaştırır.
6. ADH ve ACTH salınımını artırır.

Aldosteron

Aldosteron böbrek distal tübüllerinden tuz geri emilimini artırır.

Adrenalin

Adrenalin kalbin kasılma kuvvetini artırır.

ADH (Vazopressin)

ADH hem su tutulumuna (V2) hem de vazokonstrüksiyona (V1) neden olur. V3 ACTH’ın reseptörüdür.

KALPTE OTONOM REFLEKSLER

Bezold Refleksi

Ventriküllerin endokardının gerilmesi vagal aktivasyon sonucu bradikardi oluşturur. Ventrikül miyokardının C lifleri aracılığıyla alınan gerilme bilgisi vagusla beyin sapına götürülür. Beyin sapı kalbe giden vagal yanıtı artırarak kalp hızını azaltır.

Bainbridge Refleksi

Atrium endokardının gerilmesi sonucu taşikardi olmasıdır.

DOKU KAN AKIMININ DÜZENLENMESİ

İSKELET KASI DOLAŞIMI

• Egzersiz hâllerinde toplam oksijenin %75’ini kullanabilir.
• Sempatik uyarı (beta 2 reseptörü üzerinden) ve metabolizma ile açığa çıkan ürünler kas damarlarında vazodilatasyona neden olur.

BEYİN KAN DOLAŞIMI

CO2 beyin kan akımını artıran en kuvvetli stimülandır.

KAN YAPIMI VE HEMOSTAZ

HEMATOPOEZ

İntrauterin hayatın ilk 2-3. haftasında vitellus (yolk sac) duvarında kan adacıkları ile başlar.

Erişkinde Kırmızı İliğin Bulunduğu Kemikler

• Kafatası kemikleri
• Vertebralar
• Costaların iç boşlukları
• Sternum

Bütün kan hücrelerinin ortak bir ana hücresi vardır. Bu da hemositoblastlardır.

ERİTROPOEZ

Eritropoezin Evreleri

1. Proeritroblast (1-3 nükleuslu)
2. Bazofil eritroblast (nükleus var, nükleolus gözlenmez)
3. Polikromatofil eritroblast (Hb sentezlenir)
4. Normoblast (3 kere daha bölünebilir, nukleusun en son görüldüğü evredir)
5. Retikülosit (nükleus kaybolur, 3 günde olgunlaşır)
6. Eritrosit (Hiçbir organel bulundurmaz)

Eritrositler 7 mikron çapında bikonkav disk şeklinde hücrelerdir.

• Makrosit: Çapı 9 mikrondan büyük eritrositler.
• Mikrosit: Çapı 6-9 mikrondan küçük eritrositler.
• Anizositoz: Farklı çapta eritrositlerin bulunması (büyük oranda)
• Poikilositoz: Eritrositin normal biçimini kaybetmesi.

• Eritropoietin (%85) böbrek tarafından sentezlenir.
• Eritropoietin eritropoezin özellikle erken evrelerini stimüle eder.

Granülositlerin öncül hücresi miyeloblasttır.

• Pluripotent kök hücre –> myeloid kök hücre + lenfoid kök hücre
• Myeloid kök hücre –> monoblast –> monosit –> makrofaj (M-CSF)
• Myeloid kök hücre –> myeloblast –> nötrofil
• Myeloid kök hücre –> eozinofil
• Myeloid kök hücre –> bazofil –> mast hücresi
• Myeloid kök hücre –> megakaryoblast –> megakaryosit (kemik iliğindeki en büyük hücre) –> plateletler
• Myeloid kök hücre –> proeritroblast –> ortokromatik eritroblast –> retikülosit –> eritrosit
• Lenfoid kök hücre (timusta) –> T hücre
• Lenfoid kök hücre –> B hücre –> plazma hücresi

LÖKOPOEZ

Yeni doğanda ve çocuklarda lenfosit hakimken yetişkinlerde nötrofiller hakimdir.

Normal erişkinde lökosit formülü şöyledir:

• Nötrofil: % 55-60
• Bazofil: % 0,5

Granülopoezin 5 aşamada gerçekleşir

1. Myeloblast
2. Promyelosit
3. Myelosit
4. Metamyelosit
5. Granülosit (nötrofil + eozinofil + bazofil)

Normalde granülositler metamyelosit evresinde dolaşıma geçmezler. Fakat enfeksiyon sırasında görülebilir (sola kayma). Bunlara band hücreler denir.

Bazofil

• Allerjik reaksiyonlarda görevlidir.
• Bazofillerdeki granüller histamin ve heparin içerir.

Eozinofil

• Eozinofiller peroksidaz, major basic protein ve eozinofilik katyonik protein içerirler.
• Parazitik helmitlere karşı korunmada görev alırlar.

Nötrofil

Nötrofiller kanda en fazla bulunan granülositlerdir. İnflamasyonun akut safhasında görev alırlar.

• Nötrofillerde oksijenden serbest radikal oluşturan enzim NADPH oksidazdır.
• NADPH oksidaz mikrobisidal etkili bir enzimdir.
• NADPH oksidaz eksikliğinde kronik granülomatöz hastalık oluşur.

LENFOPOEZ

Lenforetiküler Dokular

• GALT ve BALT (GİS ve solunum mukozası epitelinin altında)
• Tonsillalar
• Lenf nodları
• Dalak
• Timus

Lenfositler

• CFU-GEMM ile lenfosit gelişmez.
• B hücreleri antikor sentezleyen plazma hücrelerine farklılaşırlar.
• T hücrelerinin fonksiyonel matürasyonları timusta sağlanır.

Monositler

• Monositler başlıca dalakta yapılırlar. Makrofajlardan salınan mediyatörler: IL-1, IL-6, TNF-alfa.
• Mononükleer fagositer sistemi monositten türeyen fagositlerin tamamıdır.

Mononükleer Fagositer Sistem Üyeleri

• Histiositler (bağ dokusu makrofajları)
• Kupffer hücreleri (karaciğer)
• Alveoler makrofajlar (akciğer. kalp yetmezliğinde hemosiderin birikirse kalp hatası hücresi olur).
• Lenfoid organlardaki makrofajlar
• Osteoklastlar (kemikte)
• Tip A sinovisitler (sinovyada)
• Mikroglia (SSS)
• Langerhans hücreleri (lenf düğümündeki dendritik hücre gibi fagositoz yapmaz. antijen işlenmesi ve sunulmasında görevlidir. fagositik hücre) ve interdijitasyon yapan hücreler (IDC: interdigitating hücreler)
• Mezengial hücreler (böbrek)
• Retina pigment epitel hücreleri (gözde)
• Haufbauer hücresi (plasenta)

Trombositler

Trombositler hemositoblastlardan farklanan megakaryositlerden gelişirler. Megakaryositler kemik iliğindeki en büyük çaplı hücrelerdir. Trombositlerin esas yıkım yeri dalaktır. Megakaryoblast –> megakaryosit –> trombosit (sitoplazma parçalanması sonucu oluşur).

KOAGÜLASYON

Pıhtı oluşumunda rol alan mekanizmalar şunlardır:

1. Vazokonstrüksiyon (refleks vazospazm)
2. Trombositlerin adezyonu ve agregasyonu
3. Fibrin oluşumu

Damar duvarı zedelenmesine ilk yanıt vazokonstrüksiyondur.

• İntrensek yol: 12 –> 11 (eksikse aPTT uzar)
• Ekstrensek yol: 3 –> 7 (eksikse PT uzar)
• Ortak yol: 10 –> 5 —> 2 –> 1

EKSTRENSEK YOL

Damar duvarı ve çevresindeki dokuların travmaya uğramasıyla başlar. Zedelenmiş endotel hem trombositlerin yapışması için zemin görevi görür hem de pıhtılaşmayı başlatan doku faktörünü (faktör 3) sentezler.

Doku faktörü faktör VII ile birleşir. Doku faktörü-faktör VIIa kompleksi faktör X’u aktive eder. Faktör X (protrombin aktivatörü) protrombini aktive edip trombin yapar. Bu aktivasyona yardımcı faktör faktör V’tir (Leiden).

• Trombin ise fibrinojeni fibrine dönüştürür.
• Faktör XIII ise fibrin monomerlerinin arasında çapraz kovalan bağlar kurarak fibrin molekülünü polimerize edip sağlamlaştırır.
• Ekstrensek yol protrombin zamanı (PT) ile kontrol edilir. Normali 12-15 sn’dir.

İNTRENSEK YOL

Kan içindeki yapıların hasarlanmasıyla başlar. Bu durumda çıkan trombosit fosfolipidlerinin serbestlenmesi (PF3) HMWK (yüksek molekül ağırlıklı kininojen), prekallikrein faktör XII’yi aktifler. Aynı faktörler Faktör XI’i de aktifleyebilir. Faktör XI faktör IX’u aktive eder. Faktör IX, VIII ve PF3 beraber faktör X’u aktive ederler.

İntrensek yol aPTT (aktive parsiyel tromboplastin zamanı) ile kontrol edilir. Normali 25-40 sn’dir.

TROMBOSİT FONKSİYONLARI

Hasarlanmış endotel duvarına trombositin yapışmasına adezyon denir. Adezyon trombositin von-Willebrand antijeni ile karşılaşması sonucu oluşur.

İki trombositin birbirine yapışmasına agregasyon denir. Trombositlerin birbirine yaklaşmaları bazı kemoatraktant moleküllerle meydana gelmektedir: ADP, tromboksan A2 (agregasyon yapar ve serotonin gibi vazokonstrüktördür), serotonin, platelet aktive edici faktör, Ca.

Aktive olan trombositler fibrinojen molekülü aracılığıyla birbirlerine yapışırlar (agregasyon). Üremide rol oynayan orta molekül ağırlıklı üre bileşikleri agregasyonu bloke ederek kanamaya meyil oluştururlar.

• Asetil salisilik asit (prostaglandin sentezini azaltarak ateş düşürür): COX’un irreversibl inhibitörüdür. Böylece tromboksan sentezi önlenir.
• Tiklopidin: ADP antagonisti olarak etki gösterir.
• Clopidogrel: ADP antagonisti olarak etki gösterir.
• Trofiban ve abciximab: Trombosit üzerindeki 2b/3a reseptör blokeridir.

Herediter Trombosit Fonksiyon Bozuklukları

Glanzmann Trombastenisi

OR geçişli bir hastalıktır. Trombosit yüzeyinde bulunan ve fibrinojen için reseptör görevi gören glikoprotein IIb/IIIa eksiktir.

• Trombosit adezyonu Gp Ib ile reseptörü ile von-Willebrand faktöre tutunması ile olur.
• Trombosit agregasyonu Gp IIb-IIIa reseptörü ile fibrinojene tutunması ile olur.

Bernard Soulier Sendromu

vWF için reseptör görevi olan glikoprotein Ib-IX kompleksinde eksiklik vardır.

PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİ VE PIHTILAŞMA TESTLERİ

Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT)

İntrensek ve ortak yolun birlikte değerlendirildiği testtir.

Protrombin Zamanı

Ekstrensek ve ortak yoldaki faktör eksikliklerinde uzar. Protrombin zamanı tek başına uzun ise akla FVII eksikliği gelmelidir.

Pıhtılaşma Zamanı

Hem intrensek hem de ortak yolu değerlendirmek için kullanılır.

Kanama Zamanı

Normal süresi 3-9 dakikadır. Trombositopeni, trombosit fonksiyon bozuklukları, damar duvarı yapısal bozuklukları, kollajen sentez bozukluğu, von-Willebrand hastalığı, kronik karaciğer hastalığı ve oral antikoagülan-antiagregan ilaç kullanımına bağlı olarak uzar.

Kumadin karaciğerde K vitaminine bağlı Faktör 2, 7, 9, 10, protein C ve protein S’in sentezini bloke eder.

ANTİKOAGÜLAN SİSTEM

Protein C (ana elemandır. pıhtılaşmayı durdurur. fibrinojen yıkılır) antikoagülan sistemin parçasıdır. Pıhtılaşma sırasında oluşan trombin (hem koagülan hem de antikoagülan) trombomodiline bağlanır. Bu kompleks inaktif durumda olan protein C’yi aktifler. Aktif protein C faktör V (ekstrensek) ve VIII’i (intrensek) inaktif hâle getirir.

Protein C aynı zamanda t-PA inhibitör faktörün de yıkımını sağlar. Böylece t-PA (doku plazminojen aktivatörü) aktive olur. Aktive olan t-PA plazminojeni plazmine dönüştürür (streptokinaz, ürokinaz da dönüştürür).

Plazmin de pıhtıdaki fibrin, fibrinojen yıkımını yapar.

Toplumda en sık görülen herediter protrombotik hastalık faktör V Leiden defektidir (aktive protein C rezistansı). Faktör V protein C tarafından etkisiz hâle getirilemez ve tromboza yatkınlık oluşur.

Kumadin alan bir kişide karaciğerde K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin yapımı bloke olur. Bunlar içinde en hızlı tükenen pıhtılaşma faktörü faktör VII’dir.

Heparin

Antitrombin III’ü (trombini inhibe eder) aktive ederek faktör XII, XI, X ve IX’u inhibe eder.

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

Sadece faktör Xa’yı inhibe ederek etki gösterir.

Hirudin

Faktör II (trombin) inhibitörüdür. Su sülüğünde bulunur.

KOAGÜLASYON FAKTÖRLERİ
Faktör Eş Anlamlısı
I Fibrinojen
II Protrombin
III Doku tromboplastini
IV Ca
XIII Fibrin stabilize edici faktör

BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ VE LENFOİD ORGANLAR

LENFATİK SİSTEM

Lenfatik sistem isterstisyel alandaki sıvı, proteinler ve kana doğrudan emilemeyen büyük partikülleri doku aralıklarından uzaklaştırarak kan damar sistemine veren sistemdir.

Lenf kapillerleri doku aralıklarındaki kolloid maddelerin absorbsiyon yolunu oluşturur. Kan kapillerleri ise eriyebilen kristaloid maddelerin absorbsiyonuyla ilgilidir.

Arteryel kapillerlerden filtre olan sıvının %90’ı venöz kapillerler ile geri emilirken %10’u lenfatik kanallar yoluyla kana geri dönerler. Oysa proteinler gibi büyük moleküller venöz sistemden geri emilemezler. İşte bu görevi de lenfatik kapillerler yaparlar.

Tüm lenfin yaklaşık 2/3’ü karaciğer ve bağırsaklardan gelir.

• P maddesi, histamin, kininler kapiller geçirgenliği artırarak doku sıvısında ve dolayısıyla lenf akımında artışa neden olurlar (lenfogog).
• Lenf tıkanıklığına bağlı ödeme lenfödem denir.

LENFOİD ORGANLAR

1. Lenf nodları
2. Dalak
3. Timus
4. Tonsillalar

LENF NODLARI

Lenf Nodu Histolojisi

1. Afferent lenfatik kanal kapsülü geçerek subkapsüler sinüse açılır.
2. Korteks penetrasyonu ve subkapsüler sinüsten sonra paratrabeküler sinüslere ulaşır.
3. Paratrabelüker sinüsten medüller kordonlar arasından geçerek medulla sinüslerine (lenf sinüsü) boşalır.
4. Medulla sinüsleri hilumda subkortikal sinüslerle birleşip ve kapsülü penetre ederek efferent lenfatik damara ulaşır.

Venöz kan sinüsü bulunmaz.

Kortekste lenf folikülleri bulunur. B lenfositler bu foliküllerde bulunur. Parakortekste lenf folikülleri bulunaz. T lenfositler bu bölgede bulunur. Bu bölgede yüksek endotelli venüller bulunur.

Lenf nodu afferent lenfatik damarlara sahip tek lenfatik organdır.

Sekonder lenfoid organlarda high endotelyal venül (HEV) bulunur (dalak hariç).

Lenf nodunun 3 fonksiyonu vardır:

1. Lenfosit üretimi
2. Lenf sıvısının filtrasyonu
3. İmmünolojik koruma

DALAK

3 bölümden oluşur:

1. Beyaz pulpa
2. Kırmızı pulpa
3. Marjinal zon

Dalağın Kan Dolaşımı

• Trabeküler arter
• Santral arter
• Periferik beyaz pulpa (B hücreleri)
• Marjinal zon sinüsleri
• Periarteriyal lenfatik kılıf (PALS. T hücreleri)

Santral ven karaciğerde bulunur.

Beyaz Pulpa

A. centralis etrafında bulunan iki farklı yapının birleşmesiyle oluşur:

1. Peri arteryel lenfatik kılıf (PALS)
2. Dalak nodülleri (Malpighi cismi)

Dalak nodülleri diğer lenfatik organ nodüllerinden a. centralisin bulunmasıyla ayrılır. Beyaz pulpa primer ve sekonder nodüllerde B hücrelerini, periarteryel lenfatik kılıfta ise T hücrelerini içerir.

Remark kordonları karaciğerdedir.

Kırmızı Pulpa

Kırmızı pulpa venöz sinüslerden ve bunların arasında yer alan Bilroth kordonlarından oluşmaktadır.

Marjinal Zon

Marjinal zon beyaz pulpa ile kırmızı pulpa arasında bulunur ve kan antijenleri ile sık sık temas ettiğinden immünolojik aktivitede oldukça önemlidir.

Santral arter dalağın arteridir.

Trabeküler arterler parankime girdiğinde (a. centralis) etrafları lenfatik dokudan oluşan kılıfla sarılır. Buna periarteryel lenfatik doku (PALS) denir.

Dalağın Fonksiyonları

1. Kan yapımı
2. Eritrosit yıkımı ve kanın filtrasyonu
3. İlk immün cevap marjinal zonda verilir.
4. Kan depolama
5. Trombosit depolama: Dolaşımdaki trombosit sayısının ½’sini bulundurur.

TİMUS

Endodermal kökenlidir.

• Lobuluslarının medullasında büyük lenfositler bulunur.
• Medullada Hassal cisimcikleri denen epitelyal kökenli yapılar bulunur.
• Timusa giren kan damarları ile timik lenfositler arasında kan-timus (korteks) bariyeri denen bir bariyer oluşur.

Kan-Timus Bariyerini Oluşturan Yapılar

1. Endotel
2. Bazal lamina
3. Perivasküler bağ dokusu
4. Retikulum hücre kılıfı (epitelyal kökenli)
5. Retikulum hücre bazal laminası (epitelyal kökenli)

SOLUNUM SİSTEMİ

SOLUNUM SİSTEMİ HİSTOLOJİSİ

Solunum sistemi 2 bölüme ayrılır:

1. İletici bölüm
2. Respiratuvar bölüm

• İletici bölüm: Burun, nazofarinks, larinks, trakea, bronş ve bronşiyollerden oluşur. Bu bölümde gaz değişimi olmaz.
• Respiratuvar bölüm: Gaz alışverişi olan bölgedir. Respiratuvar bronşiyoller, duktus alveolaris ve alveollerden oluşur.

Solunum epiteli ileti bölümde yalancı çok katlı prizmatik silli epiteldir.

Epitel sırası: Yalancı çok katlı prizmatik silli epitel, silli kübik, basit yassı tip.

• Nazal kavite olfaktör bölgede bulunan bez: Bowman
• Respiratuvar bölgede olan bez: Schaffer
• Çoğalabilen sinir hücresi: Olfaktör bipolar nöron.
• Talamusa uğramayan tek duyu: Koku.

Solunum Sistemi Morfolojisi

İletici Hava Yolları

• Trakea
• Bronşlar
• Bronşiyoller (kıkırdak vardır)
• Terminal bronşiyoller (kıkırdak yoktur)

Terminal Solunum Ünitesi

• Respiratuvar bronşiyoller (gaz değişimi burada başlar)
• Alveoler duktuslar
• Alveolar keseler

Alveolden alveole geçiş alveol poruyla olur.

BRONŞLAR

Trakea T4 hizasında ikiye ayrılır.

Goblet hücresi ve bez bulunmaz. Bronşiyol duvarında kıkırdak bulunmaz, ama belirgin bir düz kas tabakası izlenir. Astım hastalarında bronkokonstrüksiyonun esas olarak gerçekleştiği yer bronşiyollerdir.

Bronşiyol Epitelindeki Hücreler

• Clara hücreleri (en çok terminal bronşiyolde bulunur. Cl transportunda görevlidir): Sürfaktan benzeri madde sentezi ve detoksifikasyon görevi vardır. Bölünerek çoğalırlar.
• Küçük granüler hücre (endokrin fonksiyonludur. bombesin, serotonin salgılar).

ALVEOL

Tip I Pnömosit

Alveolün %90-95’ini kaplarlar. Difüzyon için selektif bir bariyer oluştururlar.

Tip II Pnömosit (Tip II Hücre, Büyük Alveoler Hücre, Septal Hücre)

Sürfaktan (sürfaktan salgılanmazsa RDS [hyalen membran hastalığı] olur. prematürelerde görülür) sentezler. Hava-kan bariyerine katılmaz.

Hava-kan bariyerine (solunum membranı, respiratuvar membran) alveol epitel hücreleri (tip I) katılır. Tip 2 katılmaz.

TİP II PNÖMOSİT

• Diğer isimleri: Büyük alveoler hücre, septal hücre.
• Sürfaktan sentezler.
• Hava-kan bariyerine katılmaz.

CLARA HÜCRESİ

• Terminal bronşiollerde fazla bulunur.
• Sürfaktan benzeri madde yapımı.
• Detoksifikasyonda görevlidir.
• Klor (Cl) transportunda görevlidir.

105 views

Bir Cevap Yazın