VÜCUT SIVILARI VE RENAL FİZYOLOJİ

VÜCUT SIVILARININ ÖLÇÜMÜ

• Toplam vücut sıvısı ölçümünde antipirin, döteryum oksit ve alkol kullanılabilir.
• Ekstraselüler sıvı hacmi ölçümünde rafinoz, mannitol, inülin gibi sakkaridler ya da tiyosülfat, tiyosiyonat, klor ve brom gibi radyonüklidler kullanılabilir.
• Plazma hacmi ölçümünde evans mavisi (T-1824. albümine bağlı taşınır), radyoaktif işaretli albümin, gama-globulin, fibrinojen kullanılır.
• Kan hacmi demir, krom ya da fosfor izotopları ile ölçülebilir.
• İnterstisyel sıvı hacmi direkt ölçülemez, ekstraselüler sıvıdan plazma hacmi çıkarılarak hesaplanır.
• İntraselüler sıvı hacmi de direkt ölçülemez. Toplam vücut sıvısından ekstraselüler sıvı hacmi çıkarılarak bulunur.

BÖBREKLER

• Pronefroz: Fonksiyonel değildirler.
• Mezonefroz: Geçici boşaltım organı olarak görev yaparlar.
• Metanefroz: Kalıcı böbrekleri oluştururlar.

Kalıcı böbrekler iki kökenden gelişirler:

1. Metanefrik divertikül (üreterik tomurcuk): Üreter, renal pelvis, kaliksler ve toplayıcı tübülleri oluşturur.
2. Metanefrik mezoderm: Nefronları (glomerül, proksimal tübül, henle kulpu, distal tübül) oluştururlar.

Böbreğin Salgıladığı Maddeler

• Prostaglandin
• Eritropoetin
• Renin
• Vitamin D
• Bradikinin

Böbreğin en küçük fonksiyonel birimine nefron denir. Nefron malpighi korpüskülü ve böbrek tübüllerinden oluşur. Malpighi korpüskülü de glomerül adı verilen kılcal damar yumağı ile bunu saran Bowman kapsülünden oluşur.

• Jukstaglomerüler nefronun korteksinde proksimal tübül, distal tübül bulunur.
• Medullasında Henle kulbu bulunur.

• Jukstamedüller nefronlar: Tüm nefronların %15’ini oluştururlar.
• Uzun Henle kupları medullanın derinliklerine kadar uzanır.
• Efferent arteriol özel bir kapiller ağ olan vaza rektayı oluşturur.
• İdrarın konsantre edildiği ana nefron bu nedenle jukstramedüller nefrondur (1200 mOsm/lt).
• Bu tip nefronları tutan hastalıklarda idrar konsantre edilemez ve poliüri oluşur. Fokal segmental glomerülosklerozis bu tip nefronları tutan bir hastalıktır.

Kortikal nefronlar kortikal alanda yerleşmişlerdir.

BÖBREK KAN AKIMININ ÖZELLİKLERİ

2 arteriyol arasındadır.

• Böbreklerden dakikada 1200-1300 ml kan geçer. Böbrekler vücut ağırlığının % 0,4’üne sahiptirler, ancak kalp debisinin %21’ini alırlar.
• Gram doku başına en çok kan alan böbrektir. En çok kanlanan tiroittir.
• Glomerül kılcal damar ağı 2 arter arasında oluşmuştur.
• Glomerülde hidrostatik basınç diğer kılcal damar ağlarına göre çok yüksektir. Çünkü:
o Afferent arteriolün çapı (PGE1 genişletir) efferent arteriolün çapından (anjiotensin 2 küçültür) büyüktür.
o Renal arter direkt aortadan çıkar, kısa ve kalındır.

Böbrek fonksiyonları 3 başlıkta incelenir:

• Glomerüler filtrasyon
• Tübüler geri emilim
• Tübüler sekresyon (ekskresyon)

FİLTRASYON MEMBRANI

Maddeleri membrandan filtrasyonunu elektrik yükleri ve büyüklükleri belirler.

• Kapiller endotel
• Bazal membran
• Bowman epitel hücreleri (podositler. podositlerin ayaksı uzantılarına pedisel denir).

Glomerül kapiller membranın temel bariyeri bazal membrandır. Bazal membrandaki glikozaminoglikanlar güçlü negatif yüklüdür.

Özellikle heparan sülfat elektronegativiteyi sağlamada önemli görev üstlenir. Proteinler negatif yüklü oldukları için bazal membrandan geçemezler. Nefrotik sendrom, diabetik nefropati ve amiloidozda bu negatif yük bozulmaktadır.

Glomerüler filtrasyonu oluşturan temel güç kanın hidrostatik basıncıdır. Aort basıncı 40-50 mmHg’ya düşerse idrar oluşumu durur. Normal bir erişkinde dakikada oluşan glomerüler filtrat miktarı 125 ml’dir.

Net Filtrasyon Basıncına Etki Eden Faktörler

Plazma hidrostatik basıncı: 60 mmHg
Plazma onkotik basıncı: -32 mmHg
Filtrat hidrostatik basıncı: -18 mmHg
Net filtrasyon basıncı 10 mmHg

GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZINI (GFR) BELİRLEYEN FAKTÖRLER

• GFR: Kf x net filtrasyon basıncı.
• Kf: Glomerül kapiller sabitesi
• Net filtrasyon basıncı: Plazma hidrostatik basıncı – (filtrat hidrostatik basıncı + plazma onkotik basıncı)

Teorik olarak Kf değişiklikleri GFR’yi değiştirir. Fizyolojik koşullarda Kf önemli boyutlarda değişmez. Nefrotik sendrom, DM, amiloidoz gibi kapiller geçirgenliğin arttığı durumlarda değişir.

Bowman kapsülünde hidrostatik basınç artması GFR’yi azaltır. Bowman kapsülünde basınç artışı sadece idrar yolları tıkanıklığı ile ilişkili patolojik koşullarda görülür.

GLOMERÜLER HİDROSTATİK BASINCI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

1. Arteryel kan basıncı değişiklikleri (artarsa GFR artar)
2. Afferent arteriol direnci: Prostaglandin E (afferent arteriolde dilatasyon yapar) ve adenozin (efferent arteriyolde konstrüksiyon yapar) belirlemektedir. Hipovolemi durumunda PGE1 artarak glomerüle gelen kan akımını artırır.
3. Efferent arteriol direnci ile değişir. Efferent arteriolde vazokonstrüksiyon olursa GFR artar. Anjiotensin II efferent arteriyolde daralma yaparak GFR’yi düşmeye karşı korur.

KAN AKIMI VE GFR’NİN OTOREGÜLASYONU

Hipovolemi, renal arter stenozu gibi filtrat miktarını azaltan durumlarda proksimal tübülden geçen filtratın hızı azalmaktadır. Hız azalınca proksimal tübülden daha fazla NaCl ve H2O geri emili olur. Sonuçta distal tübüle daha az NaCl ulaşır. Distal tübülün NaCl’e duyarlı kısmı olan macula densadaki osmoreseptörler bu değişikliği algılar ve renin salınımı için jukstraglomerüler hücreleri uyarır.

Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi

• Karaciğerde üretilen anjiotensinojen –> anjiotensin I
• Anjiotensin I (akciğerde üretilen anjiotensin dönüştücü enzim) –> anjiotensin II
• Anjiotensin II –> vazokonstrüksiyon –> kan basıncının yükselmesi
• Anjiotensin II –> hipotalamus –> susama –> kan basıncının yükselmesi
• Anjiotensin II –> adrenal korteks (aldosteron salınır) + böbrek –> su ve tuz tutulumu –> kan basıncının yükselmesi

RENİN-ANJİOTENSİN SİSTEMİ

Kan basıncı düşmesine bağlı olarak afferent arteriolün gerginliğinin azalması ve makula densaya az sodyum gelmesi durumlarında renin salınımı artar. Renin karaciğerde yapılan anjiyotensinojeni (hipertansiyonojen) anjiyotensin I’e çevirir. Anjiyotensin I akciğer dokusundan geçerken ACE (anjiotensin converting enzim) tarafından anjiyotensin II’ye dönüştürülür.

Anjiyotensin II

1. Beyinde susama merkezini uyarır.
2. Damar düz kasını kasarak arteriolleri daraltır.
3. Böbreküstü bezi korteksinden aldosteron salgılatır.
4. Proksimal tübüllerden Na emilimini artırır.
5. Sempatik nöronlardan noradrenalin salınımını kolaylaştırır.
6. ADH ve ACTH salınımını artırır.

Hipertansiyon

En sık sebebi esansiyeldir. Esansiyel hipertansiyonlu hastalarda böbrekten sodyum atımı bozulmuştur. Bunun sebebi tübül hücresindeki sodyum kanal defektidir. Yani hastaların büyük bir kısmı hipervolemiktir.

Bu nedenle tedavi olarak mutlaka sodyum ve su atımını sağlayacak ilaç kombinasyonları uygulanmalıdır (diüretik, ACE inhibitörleri, beta blokerler).

TÜBÜLER FONKSİYON

Su Geri Emilimi ve İdrarın Dilüsyon-Konsantrasyon Mekanizması

• Su en çok proksimal tübülden emilir.
• Distal ve kollektör tüpler suya geçirgen değildirler. ADH ile gerçigen hâle gelirler.

Akuaporin 2 ADH ile modifiye edilir.

ADH (VAZOPRESSIN)

• V1A reseptörü damar düz kasını kasar.
• V1B (V3) reseptörü ACTH salınımını artırır.
• V2 reseptörü Gs proteini üzerinden cAMP (ikinci haberci) düzeyini artırarak etki eder.
• V2 reseptörünün uyarılması akuaporin 2’nin toplayıcı kanal hücre membranına yerleşmesine, bu yolla suyun geri emilmesine neden olur.

• V1 –> damar düz kasını kasar.
• V2 –> Suyu geri emer.
• V3 –> ACTH salınımını artırır.

ADH Salınımını Artıranlar

• Plazma osmotik basıncının artması
• Hücre dışı sıvı hacminin azalması
• Kan hacminin azalması
• Kan basıncının düşmesi
• Ayakta durma
• Anjiyotensin II

ADH Salınımını Azaltanlar

• Hücre dışı sıvı hacminin artması
• Alkol (talamus inhibe eder. işetir)

ZIT AKIM MEKANİZMASI

Renal medullada henle kulpundaki filtrat akımıyla ve vasa rektadaki kan akımı zıt yönlerde olmaktadır. Zıt akım sayesinde moleküllerin rölatif kinetik enerjileri artar ve suyun geri emilimi hızlanır.

Vasa rektanın en önemli görevi emilen suyun uzaklaştırılması ve medullaya solüt taşınımı ile meduller hipertonisitenin devam ettirilmesidir.

Meduller hipertonisitenin sağlanmasıyla su henle kulpunun inen kolundan kolaylıkla reabsorbe edilir.

Renal Medullanın Konsantre Olmasına Katkıda Bulunan Faktörler

• Henle kıvrımının çıkan kolunun kalın kısmından Na, K, Cl taşınması
• Toplayıcı kanallardan interstisyuma iyonların aktif taşınması
• Medullaya ürenin pasif difüzyonu
• Medullaya üreye oranla daha az su difüze olması
• Özel bir damar sistemine sahip olması (vasa recta)

Henle kulpunun çıkan kolu suya geçirgen değildir.

BÖBREKLERDEN GERİ EMİLEN MADDELER VE EMİLİM YOLLARI

Na Geri Emilimi

• Aldosteron hormonu etkilidir.
• Sodyumun %67’si proksimal tübülden aktif olarak emilir.

Aldosteron

• Zona glomeruloza’da yapılır.
• Na emilimi üzerine etkili olan temel hormondur.
• Distal tübül ve toplayıcı kanallardaki esas hücreler üzerine etkiyerek Na-K ATP’az stimülasyonu yapar. Na ve su tutulur, K ve H atılır.
• Spironolaktonla yarışır.

Atrial Natriüretik Peptit (Atriopeptin)

• Tübül bazal membranındaki Na-K ATPaz pompasını inhibe ederek natriüretik etki oluşturur. Ürodilatin ve BNP de aynı etkiyi gösterirler.
• Dopamin de proksimal tüpte aynı pompayı inhibe ederek natriürez yaptırır.

K Geri Emilimi

Potasyumun %67’si proksimal, %20’si henle çıkan kalın kol, geri kalanı ise distal tüplerde geri emilir. Proksimal tüplerde aktif geri emilir. Distal tüplerden sekrete edilebilir.

Potasyum tüplerden hem geri emilip hem de sekrete edilen tek iyondur. Hem sekrete edilip hem de emilen organik madde ürik asittir.

Üre, Fosfat, Kalsiyum ve Magnezyumun Renal Düzenlenmesi

Üre: Filtre olan ürenin %50’si proksimal tübülden pasif olarak geri emilir.

• Fosfat: Filtre olan fosfatın %85’i proksimal tübülden emilir.
• Parathormon (PTH) proksimal tübülde adenilat siklazı aktive ederek cAMP üzerinden fosfat geri emilimini inhibe eder.
• Fosfatüriye neden olur ve üriner cAMP’yi artırır.
• PTH kan kalsiyumunu arttırır.
• Parathormon distal tübülde adenilat siklazı aktive ederek renal Ca geri emilimini artırır.

Magnezyum: Henle çıkan kolunun kalın kısmında %60’ı geri emilir.

Glukoz ve Aminoasitler

• Proksimal tüplerden hücreye sekonder aktif transportla geri emilirler.
• Hücreden kana kolaylaştırılmış difüzyonla (GLUT2) geçerler.

Böbrek Klirens Testleri

• Bir maddenin klirensi demek bir dakikada idrara atılarak o maddeden temizlenen plazma hacmi demektir.
• C = (U x V) / P
• U: Maddenin idrardaki konsantrasyonu
• V: Günlük idrar hacmi
• P: Maddenin plazmadaki konsantrasyonu

Kreatinin klirensi = (idrar kr. x idrar vol.) / (kan kr. x 1440)

• İnülin klirensi glomerüler filtrasyon hızına eşittir (inülin klirensi = GFR = 125 ml/dk).
• Kreatinin klirensi GFR’den büyüktür.

Kreatinin klirensi = CCr = (idrar kreatinini / plazma kreatinini) x (24 saatlik idrar volümü / 1440)

TÜBÜLER FİZYOLOJİ VE FİZYOPATOLOJİ

• 180 litre filtre olur. %99’u geri emilir.
• İdrar en az 500 ml/gün olmalıdır. Bir günde en az 600 mOsm atılmalıdır.
• Böbreğin idrarı konsantre etme yeteneği 1200 mOsm/lt’dir.
• Günlük atılması gereken en az idrar 500 ml’dir.

PROKSİMAL TÜBÜL

• Proksimal tübülde sodyum, glukoz, fosfat, aminoasitler, bikarbonat emilime uğrar.
• Proksimal tübülün tüm işlevlerinin bozulduğu hastalık Fanconi sendromudur (proksimal renal tübüler asidoz). Bu hastalarda aminoasitüri, bikarbonatüri, fosfatüri, glukozüri bulunmaktadır. Hastalar yoğun bikarbonat kaybı yaşadıklarından metabolik asidozları mevcuttur.

HENLE KULPU İNEN İNCE KISMI

Burada sadece su geri emilimi olmaktadır. Bu kısmın iyonlara geçirgenliği yoktur. Sadece su geri emildiği için idrar bu kısımda konsantre olur.

HENLE KULPU ÇIKAN KALIN KISMI

Çıkan Henle kulpunda Na-K-2Cl pompası bulunmaktadır.

Tübülün bu kısmında yalnızca iyon geri emilimi olmakta, su emilimi olmamaktadır. Bu nedenle Henle kulpunun çıkan kısmından yukarı doğru çıkıldıkça filtrat osmolaritesi azalır. Na-K-2Cl pompası tübülün bu kısmındadır. Loop diüretiklerinin etki ettiği pompa bu pompadır.

Henle kulpunun çıkan kısmında bulunan Na-K-2Cl pompasının genetik olarak bozuk olduğu hastalık Bartter sendromudur.

Henle kulpunun çıkan kalın kısmının diğer önemli görevi de Mg geri emilimidir (%60).

Tamm Horsfall proteini de tübülün bu kısmında sentezlenir.

DİSTAL TÜBÜLÜN PROKSİMAL KISMI

Bu bölüm çıkan Henle kalın kısmı gibi suya geçirgen değildir. Bu nedenle distal tübülün bu segmentine kortikal dilüsyon segmenti (distal tübülün ilk yarısı. tiazid diüretikleri buraya etkir) denir.

Tiazid diüretikleri (klortiyazid, metalazon) Na-Cl kotransporterini inhibe ederek diüretik etki oluştururlar.

DİSTAL TÜBÜLÜN DİSTAL KISMI VE KOLLEKTÖR TÜPLER

• Na ve H2O geri emilirken, K ve H sekrete edilir.
• Aldosteron bu hücrelerde bulunan Na-K pompasını hızlandırır.
• Na geri emilimi potasyum tutucu diüretikler (amilorid ve triamteren) tarafından inhibe edilir.

Fosfat tampon mekanizması: Tübülün bu bölgesinin diğer bir görevi fosfat tampon sistemi ile asit yüklerin atılmasıdır. Bu tampon sistemi idrarda oldukça etkilidir. Bu olaylar interkalat hücrelerde gerçekleşir.

ASİT-BAZ DENGESİ

Genelde sorularda pH durumuna göre asidoz-alkaloz durumları:

• pH < 7.34 –> dekompanse asidoz
• 7.34 < pH < 7.38 –> kompanze asidoz
• 7.38 < pH < 7.42 –> normal
• 7.42 < pH < 7.46 –> kompanze alkaloz
• pH > 7.46 –> dekompanse alkaloz

ANYON AÇIĞI

Anyon açığı artmış olanlar: Şok, DM, alkol intoksikasyonu, üremi, metanol, aspirin, etilen glikol artmış anyon açıklı metabolik asidoz sebepleridir.

• Metanol (veya etil alkol)
• Etilen glikol (antifiriz)
• Salisilat
• Uremi (ABY, KBY)
• Laktik asidoz
• Iron (demir intoksikasyonu)
• Diyabetik ketoasidoz

36 views

Bir Cevap Yazın